Pavel Kříž¹, ², Michaela Seydlová¹, Tatjana Dostálová¹
1 Stomatologická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol
2 Privátní stomatologická praxe, Praha 9 – Kyje

Důležitým a neopomenutelným biomechanickým aspektem použití těchto typů implantátů je skutečnost, že nejvíce zatíženou částí fixtury je jeho krčková část², kde se v důsledku tohoto přenáší vyšší žvýkací tlak na tvrdší, méně buněčnou a méně vaskularizovanou marginální kompaktu. To je důvod, proč se za důležitější než délka implantátu, považuje jeho průměr.³ Zdá se, že délka implantátu není primárním faktorem důležitým při přenosu žvýkacího tlaku na rozhraní implantát/kost. Musíme však také brát v úvahu, že nízká kvalita kosti, implantace v laterálních úsecích čelistí, či příliš dlouhá protetická korunka jsou považovány za vlivy, které mohou ohrozit přežití krátkých implantátů.¹Ve většině literárních zdrojů jsou krátké implantáty definovány jako implantáty kratší než 10 mm. Krátké implantáty jsou alternativním řešením tam, kde není dostatečná kvantita kosti k jeho zavedení. Samozřejmě že jinou/další možností ošetření je některá z metod augmentace kosti, zahrnující řízenou kostní regeneraci, kostní štěpy, distrakční osteogenezi, elevaci spodiny čelistní dutiny, transpozici nervus alveolaris inferior či použití skloněných a zygomatických implantátů.¹

Úspěšnost oseointegrace se pohybuje v rozmezí 92,2 % při sledování po jednom roce (studie Ventile et al, 2005) až po 100 % v pětiletém pozorování (studie Griffin a Cheung, 2004).¹ I Guljé a kol.³ popisuje 100% úspěšnost u jednotlivých implantátů zavedených do atrofických úseků postranních částí dolní čelisti. Je zřejmé, že optimální integraci zlepšuje výrobci garantovaná vyšší primární stabilita, které je dosaženo zejména změnami v makrodesignu fixtur, zvětšením plochy kontaktu implantátu s kostí pomocí texturování či neustálým zpřesňováním operačních protokolů.¹ Friberg v roce 2000 publikoval nejdelší studii s 6mm a 7mm implantáty, kdy k největším ztrátám krátkých implantátů došlo během prvního roku zatížení.¹ Podle tříleté studie Esposita⁴ nebyl pozorován zásadní rozdíl ve ztrátě marginální kosti u krátkých 5mm implantátů ve srovnání s delšími implantáty v augmentované nově vytvořené kosti. 

Z výše uvedeného přehledu vyplývá, že velmi důležitou roli hraje vlastní povrch implantátu. Povrch implantátů AstraTech Implant System^TM EV, nesoucí název OsseoSpeed^TM, je upraven nejdříve mechanicky pískováním a poté leptán kyselinou fluorovodíkovou v nízkých koncentracích, kdy dochází k jeho chemické aktivaci fluorem, k docílení požadované nanostruktury a zároveň k inkorporaci drobných částeček fluoridových iontů do krystalické struktury. Dojde tak ke změně jak povrchové topografie, tak i k chemické aktivaci povrchové vrstvy. In vitro pokusy prokázaly, že fluoridem modifikovaný povrch titanových implantátů stimuluje diferenciaci osteoblastů, zvyšuje adhezi a expresi kostním RNA a zlepšuje iniciální buněčnou odpověď na implantát.⁵ 

Výsledkem reakce kosti na tento povrch je zvýšená absorpce kalciumfosfátových iontů, a tímto dosažení rychlejší tvorby kosti s pevnější vazbou k povrchu implantátu. Ačkoliv bylo pozorováno, že povrch OsseoSpeed™ indukuje více rozvětvenou buněčnou morfologii, bylo zároveň zjištěno, že právě tento tvar buněk může pak zvyšovat kontraktilitu cytoskeletu a vést tak k lepší diferenciaci osteoblastů.⁵ Díky této jedinečné struktuře opět dochází k rychlejší oseointegraci a k nárůstu kontaktní plochy na rozhraní implantát/kost.⁶ Povrchem OsseoSpeed^TM je pokryt celý implantát včetně jeho krčkové části, která je doplněna další 

důležitou strukturou, mikrozávity MicroThread^TM. Pomocí texturovaných mikrozávitů dochází k biomechanické stimulaci kosti a snížení intenzity stresové zátěže tím, že je rozložena do větší plochy a současně přenesena pod úroveň kompakty, která je právě na tuto zátěž nejvíce citlivá. Použitím kombinace těchto dvou struktur dochází v konečném důsledku k menší remodelaci marginální kosti. Zatímco kostní tkáň je vyvinuta k tomu, aby snesla zátěž, samotné implantáty by v ideálním případě měly okolní kost nejen chránit, ale i mechanicky stimulovat, a to zejména v krčkové oblasti implantátu, kde je koncentrována největší zátěž.

Filozofie nové generace AstraTech implantačního systému EV je navíc založena na přesném umístění implantátu v oblouku a vztahu ke konkrétnímu nahrazovanému zubu – tzv. „crowndown“. Tento přístup vychází z anatomie přirozeného chrupu a i nabídka jednotlivých komponent odpovídá výběru
průměru implantátu pro daný zub. Velmi logické je i barevné kódování a značení jednotlivých komponent, což vizuálně umožňuje snadno porozumět systému „crown-down“.

Rádi bychom na následujícím kazuistickém sdělení ukázali celý postup ošetření včetně protetického výsledku pacientky se zavedeným krátkým AstraTech^TM EV implantátem. Příčinou ztráty prvního pravého dolního moláru byla akutně exacerbovaná chronická periodontitida. (Obr. 1) Pacientce byl zub 46 plánovaně šetrně extrahován po separaci kořenů tak, aby došlo k co nejmenší ztrátě kostní hmoty. Ránu jsme nechali hojit 8 týdnů. (Obr. 2) Vzhledem k nízké výšce alveolu byl právě krátký implantát jednoznačnou indikací. Pacientka byla celkově zdráva, bez zjištěných alergií a trvalé medikace. Před implantací byla preventivně indikována širokospektrá antibiotika (Augmentin 625 mg, GlaxoSmithKline) a antiedematózní léčba (Aescin-Teva, Teva). Celý zákrok byl proveden ve svodné anestezii 4% Supracainem (Zentiva) po odklopení mukoperiostálního laloku.

Na obrázku č. 3 můžeme vidět preparaci lože inovovaným spirálním vrtákem systému AstraTech^TM EV se zúženým apexem. Takto tvarovaný vrták nejen zlepšuje vedení při vrtání, ale svým tvarem více odpovídá celkovému tvaru implantátu, včetně jeho zúženého apexu, a celkově tedy lépe programuje primární stabilitu podle potřeb operatéra. Preparace byla dokončena speciální kónickou zahlubovací frézou. (Obr. 4) K implantaci byl vybrán 8 mm dlouhý kónický implantát o průměru 4,2 mm OsseoSpeed^TM EV 4.2 C × 8 mm. (Obr. 5) Jelikož bylo plně indikováno jednofázové ošetření, vybrali jsme vhodný vhojovací váleček (Obr. 6) a ránu jsme okolo něj zajistili jednoduchou suturou nevstřebatelným materiálem (Supramid 3.0, Resorba). (Obr. 7) Po zhojení rány (Obr. 8 a Obr. 9) za 6 týdnů po implantaci jsme otiskli implantát otevřenou metodou na úrovni implantátu. (Obr. 10 a Obr. 11) V laboratoři byla zhotovena definitivní kovokeramická podmíněně snímatelná korunka (Obr. 12), kterou jsme trvale fixovali silou 25 N.cm-1 momentovým klíčem. (Obr. 13) Těsně po dotažení byl vidět fyziologický anemický lem marginální sliznice. (Obr. 14) Vstup pro fixační šroubek byl po izolaci uzavřen kompozitní výplní v barvě korunky. (Obr. 15) Na obrázku č. 16 lze vidět výsledek ošetření za 11 měsíců po odevzdání korunky. Použití krátkých implantátů je výhodné díky tomu, že většinou nepotřebujeme použít žádnou z augmentačních technik, což nám umožňuje provést atraumatičtější a méně finančně náročné ošetření. Snižuje se dále výskyt chirurgických komplikací jako např. poškození nervově-cévního svazku nebo vedlejšího zubu.² Samozřejmě, že krátké implantáty skýtají některé problematické body. Jedná se zejména o skutečnost, že menší délkou použitého implantátu je redukována i jeho kontaktní plocha s kostí, což logicky souvisí s menší plochou, na kterou může být přenesen žvýkací tlak. V neposlední řadě se pak jedná o poměr délky korunka-implantát, kde existuje mnoho studií pojednávajících o vlivu tohoto poměru na dlouhodobou úspěšnost protetického ošetření.² Použití krátkých implantátů u atrofické čelisti se zdá být kvalitní možností léčby s velkou úspěšností a nízkým výskytem biologických či biomechanických komplikací. 

 Literatura

1. Annibali S, Cristalli MP, Dell’Aquila D, Bignozzi I, La Monaca G, Pilloni A. Short dental implants: a systematic review. J Dent Res. 2012
Jan;91(1): 25–32

2. Douglas R Monteiro, Emily V F Silva, Eduardo P Pellizzer, Osvaldo Magro Filho, and Marcelo C Goiato. Posterior partially edentulous jaws,
planning a rehabilitation with dental implants. World J Clin Cases. 2015 Jan 16; 3(1): 65–76. Published online 2015 Jan 16. doi: 10.12998/
wjcc.v3.i1.65

3. Guljé FL, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. Single Restorations in the Resorbed Posterior Mandible Supported by 6-mm Implants:
A 1-Year Prospective Case Series Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Sep 5.

4. Esposito M, Pistilli R, Barausse C, Felice P. Three-year results from a randomised controlled trial comparing prostheses supported by
5-mm long implants or by longer implants in augmented bone in posterior atrophic edentulous jaws, 2014 Eur J Oral Implantol 7 (2014), No.4

5. Monjo M, Petzold C, Ramis JM, Lyngstadaas SP, Ellingsen JE. In vitro osteogenic properties of two dental implant surfaces. Int J Biomater. 2012;2012:181024. doi: 10.1155/2012/181024.

6. Berglundh T., Giannobile W.V. Investigational Clinical Research in Implant Dentistry. J Dent Res. 2013 Dec; 92(12 Suppl): 107S–108S.